SHPORA.net :: PDA | |
Main FAQ гуманитарные науки естественные науки математические науки технические науки Билет №19. 1) Иммунный статус — это структурное и функциональное состояние иммунной сис¬темы индивидуума, определяемое комплек¬сом клинических и лабораторных иммуно¬логических показателей. Таким образом, иммунный статус ха¬рактеризует анатомо-функциональное состо¬яние иммун-ной системы, т. е. ее способность к иммунному ответу на определенный анти¬ген в данный момент времени. Несмотря на вариабельность иммуноло¬гических показателей в норме, иммунный статус можно определить путем постановки комплекса лабораторных тестов, включаю¬щих оценку состояния факторов неспецифи¬ческой резистентности, гуморального (В-система) и клеточ-ного (Т-система) иммунитета. Оценка иммунного статуса проводится в кли¬нике при трансплантации органов и тканей, аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, для выявления иммунологической недостаточнос¬ти при различных инфекционных и сомати¬ческих заболеваниях, для контроля эффектив¬ности лечения болезней, связанных с наруше¬ниями иммунной системы. В зависимости от возмож-ностей лаборатории оценка иммунного статуса чаше всего базируется на определении ком-плекса следующих показателей: 1) общего клинического обследования; 2) состояния факторов естественной резис¬тентности; 3) гуморального иммунитета; 4) клеточного иммунитета; 5) дополнительных тестов. При общем клиническом обследовании учи¬тывают жалобы пациента, анамнез, клиниче- ские симптомы, результаты общего анализа крови (включая абсолютное число лимфоци¬тов), данные биохимического исследования. Гуморальный иммунитет определяют по уров¬ню иммуноглобулинов классов G, M, A, D, Е в сыворотке крови, количеству специфических антител, катаболизму иммуноглобулинов, ги-перчувствительности немедленного типа, пока¬зателю В- лимфоцитов в периферической кро-ви, бласттрансформации В-лимфоцитов под дейс¬твием В-клеточных митогенов и другим тес-там. Состояние клеточного иммунитета оцени¬вают по количеству Т-лимфоцитов, а также суб-популяций Т-лимфоцитов в периферичес¬кой крови, бласттрансформации Т- лимфоци¬тов под действием Т-клеточных митогенов, определению гормонов тимуса, уровню секретируемых цитокинов, а также постанов¬кой кожных проб с аллергенами, контактной сенсибилизацией динитрохлорбензолом. Для постановки кожных аллергических проб ис¬пользуются антигены, к которым в норме должна быть сенсибилизация, например про¬ба Манту с туберкулином. Способность организма к индукции первичного иммунного от¬вета может дать контактная сенсибилизация динитрохлорбензолом. В качестве дополнительных тестов для оценки иммунного статуса можно использовать та-кие тесты, как определение бактерицидное™ сыво¬ротки крови, титрование СЗ-, С4-компонентов комплемента, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови, определение ревматоидных факторов и других аутоантител. Таким образом, оценка иммунного статуса про¬водится на основании постановки большого чис¬ла лабораторных тестов, позволяющих оценить состояние как гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, так и факторов неспецифи¬ческой резистентности. Все тесты раз-делены на две группы: тесты 1-го и 2-го уровня. Тесты 1-го уровня могут быть выполнены в любой клинической иммуно¬логической лаборатории первичного звена здра¬воохранения, они используются для первичного выявления лиц с явно выраженной иммунопато¬логией. Для более точной диагностики использу¬ются тесты 2-го уровня. С ПРАКТИКУМА:Оценка иммунного статуса включает количественную и качественную оценку основных факторов неспецифической защиты и основных звеньев иммунной системы: Т-лимфоцитов и их главных конечных продуктов – цитокинов; В-лимфоцитов и их главных конечных продуктов – иммуноглобулинов. Оценку иммунного статуса проводят в несколько этапов: клинический анализ крови, который дает информацию о количестве циркулирующих в крови гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов; оценка активности неспецифических факторов иммунитета (макрофагально- фагоцитарного звена иммунитета, системы комплемента, естественных киллеров, системы интерферонов); дифференцировка лимфоцитов на кластеры дифференциации по поверхностным CD- маркерам; анализ функциональной активности Т- и В-лимфоцитов; определение концентрации иммуноглобулинов четырех основных изотипов. Методы оценки неспецифической защиты организма При оценке активности неспецифических факторов иммунитета используют несколько мето-дов, направленных на: - анализ активности макрофагально-фагоцитарного звена по показателям фагоцитарного ин-декса и фагоцитарного числа, показателю авершеного фагоцитоза, интенсивности окис-лительного взрыва в фагоцитах (НСТ-тест); - определение количественного содержания комплемента в крови методом титрования; - определение количества пропердина по степени сорбции комплемента на комплексе зимо-зан-пропердин; - определение количественного содержания лизоцима методом титрования или фотометри-чески по уменьшению оптической плотности суспензии микрококка; - определение бактерицидной активности сыворотки. Оценка фагоцитарной активности лейкоцитов. красят по Романовскому-Гимзе и микроскопируют. Подсчет фагоцитированных микробных клеток ведут в 200 нейтрофилах (50 моноцитах), рассчитывают фагоцитарный индекс (про-цент фагоцитирующих лейкоцитов) и фагоцитарное число (среднее число микробов, погло-щенных одним активным фагоцитом). Полученные данные сравнивают с нормами (табл. 6). Интенсивность реакции фагоцитоза для человека в норме (нейтрофилы) Показатели Дети Взрослые Фагоцитарный индекс, % 60 75–80 Фагоцитарное число 12 14–15 Показатель завершенности фагоцитоза, % 50 55–60 НСТ-тест (индекс активности нейтрофилов) 0,1–0,15 0,1–0,15 НСТ-тест В качестве косвенного показателя бактерицидности фагоцитирующих клеток оценивают ин-тенсивность окислительного взрыва в фагоцитах по способности восстанавливать желтый краситель нитросиний тетразолий (НСТ) с формированием в цитоплазме клеток осадка темно-синео формазана (учитывают долю формазан-положительных клеток в процентах). При инкубации лейкоцитов здоровых людей только с красителем доля формазан-положительных клеток обычно не превышает 1–2 %, в присутствии индукторов окислительного взрыва (клеток микроорганизмов, бактериальных липополисахаридов и др.) может достигать 100 %. Снижение доли формазан- положительных клеток свидетельствует о дефектности кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов. Титрование комплемента. Для определения титра комплемента исследуемую сыворотку разводят и добавляют гемоли-тическую систему (смесь равных объемов эритроцитов барана и гемолитической сыворотки). Пробирки инкубируют при 37ºС 30 минут, встряхивая каждые 10 минут. Для контроля готовят разведения эритроцитов и дисиллированной воды: 0,1 мл + 2,9 мл (соответствует 20 % гемолизу), 0,25 мл + 2,75 мл (соответствует 50 % гемолизу), 0,35 мл + 2,65 мл (соответствует 70 % гемолизу).Затем содержимое пробирки центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут и определяют пробирку, соответствующую 50 % гемолизу. Количество комплемента, внесенное в эту пробирку, делят на исходное разведение и узнают, какое количество нераз-веденной сыворотки дает этот феномен. Полученная величина будет соответствовать 1 еди-нице СН50. Вычисляют, сколько таких единиц будет в 1 мл неразведенной сыворотки (схема титрования комплемента приведена в приложении). Показатели основных гуморальных фак-торов иммунитета здоровых людей приведены . Показатели основных гуморальных факторов иммунитета здоровых людей Показатели Дети Взрослые Лизоцим, мкг/мл 5,4 3,8 Комплемент, СН50 30-50 60-80 Пропердин, ед 2-4 4-8 Дифференцировка лимфоцитов на кластеры дифференциации по поверхностным CD-маркерам Определение количества пропердина. Опыт ставится в двух пробирках. Опытная содержит испытуемую сыворотку, зимозан и ком-племент, контрольная – только испытуемую сыворотку и комплемент. Пробирки инкубируют при 37ºС 60 минут. Далее в обеих пробирках по общепринятой методике титрую комплемент. Титр комплемента в контрольной пробирке показывает, какое количество комплемента было в опытной пробирке до образования комплекса пропердин-зимозан. Титрование же компле-мента в опытной пробирке показывает какое количество осталось несвязанным после образо-вания этого комплекса. По разнице полученных единиц можно судить о количестве компле-мента, связанного комплексом пропердин-зимозан. За 1 единицу пропердина принимается его количество, которое полностью связывает весь комплемент в 1 мл сыворотки. Изучение лимфоцитов начинается с их выделения из крови. Мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты) отделяют от других клеток крови (гранулоцитов и эритроцитов) центрифугированием в градиенте плотности специальной смеси препаратов (фикол, верогра-фин). Имеющие большую плотность эритроциты и гранулоциты образуют осадок на дне пробирки, а мононуклеарные клетки образуют кольцо на поверхности градиентной смеси, откуда могут быть перенесены в отдельную пробирку и отмыты от градиентной смеси. Диф-ференцировка популяций и субпопуляций лимфоцитов связана с выявлением поверхностных CD-маркеров – антигенов) помощью соответствующих специфических антител. Количественное содержание лейкоцитов в циркулирующей крови здоровых людей Популяция/субпопуляция CD-маркер Процент от всего количе-ство лимфо-цитов Абсолютное ко-личество клеток 109 в 1 л крови Лимфоциты (всего) 100 1,50–3,50 Естественные киллеры 16 10 (5–15) 0,20–0,30 Т-лимфоциты (всего) 3 75 (60–90) 1,00–2,50 Т-хелперы 4 50 (32–65) 0,50–1,60 (Т-киллеры) 8 25 (16–39) 0,30–0,90 В-лимфоциты 19 15 (10–25) 0,30–0,90 Анализ функциональной активности Т- и В-лимфоцитов Определение количества лимфоцитов разных популяций (субпопуляций) по поверхностным маркерам проводится с помощью двух методик: - люминесцентной или световой микроскопии мазков крови или взвеси мононуклеаров, об-работанных соответствующими моноклональными антителами, меченными флюорохромом или ферментом (для одного образца занимает неделю); - автоматического подсчета клеток с использованием проточного цитофлюориметра (для од-ного образца занимает несколько часов). 1. Функциональную полноценность Т-лимфоцитов косвенно оценивают с помощью кож- но-аллергической пробы, отражающей интенсивность реакций ГЗТ в отношении наиболее микробных антигенов (стрептококковых, туберкулина, дифтерийного анатоксина). Антиген вводят внутрикожно и через 48 часов измеряют диаметр инфильтрата – уплотнения, отра-жающий интенсивность реакции ГЗТ. 2. Для количественной оценки пролиферации Т- и В-лимфоцитов в ответ на распознава-ние конкретного антигена оценивают пролиферативную активность клеток в реакции бласт-трансформации лимфоцитов. Взвесь лимфоцитов обрабатывают поликлональным митогеном (Т-лимфоциты – препаратом из растений семейства Бобовые, В-лимфоциты – компонентами бактерий), инкубируют и добавляют 3Н- тимидин. Через 2–3 суток инкубации измеряют включенную клетками радиоактивность (3Н-тимидин включается в ДНК клеток при их ак-тивной пролиферации). 3. Функции Т-лимфоцитов оценивают по их способности продуцировать цитокины. Для этого после активации культуры Т-лимфоцитов определяют типы цитокинов и их количество в культуральной среде. Количество цитокинов определяют по их биологической активности или выявляют как антигены с помощью специфических МКАТ и ИФА. 4. Функции В-лимфоцитов косвенно оценивают по уровням иммуноглобулинов и изоге- магглютининов в сыворотке крови. Определение концентрации иммуноглобулинов четырех основных изотипов Содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов четырех основных изотипов (IgG, IgM, IgA, IgE) определяют, пользуясь наборами специфических антисывороток или МКАТ, полу-ченных против изотип-специфических антигенов этих иммуноглобулинов. Для определения количественного содержания иммуноглобулинов разных изотипов в биологических жидко-стях используют радиальную иммунодиффузию (по Манчини), твердофазный ИФА или РИА, метод иммунотурбидометрии. Радиальная иммунодиффузия по Манчини. В геле, содержащем специфическую антиглобу-линовую антисыворотку, делают лунки, которые заполняют исследуемыми сыворотками. Из лунок молекулы иммуноглобулинов диффундирую в гель и образуют кольца преципитации с соответствующими антииммуноглобулиновыми антителами. Количественное содержание иммуноглобулинов устанавливают по диаметру колец преципитации. 2)род Bordetella parapertussis,паракоклюш, склонна к пигментообраз-ю, колонии больше размером,рост на Б-Жангу 1 сутки. Ставят ориентировочную реакцию агглютинации с коклюшной и паракоклюшной сы- воротками.!!!! Затем подозрительные колонии пересевают в пробирки для дальнейшего изучения чистых культур бордетелл . Установление серологической специфичности бордетелл, дифференциацию видов и опреде-ление сероваров проводят в реакции агглютинации с адсорбированными факторными сыво-ротками. При этом исходят из того, что антиген (фактор) 7 является родовым, а антиген (фактор) 1 присущ только В. pertussis, 14—В. parapertussis и 12—В. bronchiseptica. Бактериологическое исследование продолжается не менее 5 дней В отличие от бордетелл Н. influenzae выращивается только на кровяных питательных средах — кровяном агаре, «шоколадном» агаре Левинталя, содержащих Х-фактор (гемин) и V-фактор (коэн-зим дегидрогеназы). Идентификацию выделенной культуры производят на ос-новании комплексного изучения морфологических, культуральных, биохимических и серо-логических свойств. Серодиагностика. Реакция агглютинации и РСК применяются в основном для ретроспек-тивного подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики атипичных форм кок-люша. Агглютинины в крови больных появляются на3—4-й неделе заболевания в титрах 1 20 и выше. В условиях массовой вакцинации детей против коклюша диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике болезни, поэтому реакцию ставят повторно через 4—5 дней. 3)Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения. Состав. Препарат представляет собой живые микобактерии вакционного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5-ном растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообраз-ная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Выпускается в ампулах, содержащих 1 мг препарата (20 доз по 0,05 мг) в комплекте с рас-творителем — 0,9%-юным раствором хлорида натрия по 2 мл в ампуле; в ампулах, содержа-щих 0,5 мг препарата (10 доз по 0,05 мг) в комплекте растворителем — 0.9% -ным хлоридом натрия по 1 мл в ампуле. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины ВЦЖ и 5 ампул 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Назначение. Предназначена для активной специфической профилактики туберкулеза. Ми-кобактерии, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специ-фического иммунитета к туберкулезу. Способ введения и дозировка. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объ-еме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 4—7-й день жизни в утренние часы после осмотра детей педиатором. Ревакцинацию подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах (см. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного Комитета сан-эпиднадзора 47—25 от 24.03.93 г.), имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД—Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревак- цинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Первую ревакцинацию проводят в возрасте 6—7 лет (1 класс), вторую — 14—15 лет (8—9 класс). В административных терри-ториях, имеющих напряженную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, сохраняется 3-кратный режим ревакцинации: 1 в возрасте 6—7 лег, 2 в возрасте 11—12 лет, 3 в возрасте 16 – 17 лет. Ревакцинацию взрослых (18—30 лет) необходимо осуществлять выборочно при показателях заболеваемости туберкулезом 30 случаев и более на 100000 населения, охваты-вая наиболее социально значимые группы населения в возрасте 21—22 и 27—30 лет. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверх-ности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. При правильной технике введения образуется папула бе-ловатого цвета, которая обычно исчезает через 15 - 20 минут. Прививочные реакции. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается спе-цифическая реакция в виде папулы, везикулы или пустулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4 — 6 недель, а у ревак-цинированных через 1 - 2 недели и ранее. Реакции подвергаются обратному развитию в тече-ние 2—З месяцев, а иногда в более длительные сроки. У 90 – 95% вакцинированных на месте прививки образуется рубчик размером до 10 мм в диаметре. Осложнения после ревакцина-ции и вакцинации встречаются редко и носят местный характер. Противопоказания к вакцинации новорожденных: острые заболевания, внутриутробные инфекции, родовые травмы, гемолитическая болезнь. недоношенность, незрелость новорож-денных, генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. Противопоказания к ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболева- ния, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических, иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, заболевание туберкуле-зом и перенесенный туберкулез, положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД—Л, осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ, беременность. |