SHPORA.net :: PDA | |
Main FAQ гуманитарные науки естественные науки математические науки технические науки Билет №18. 1) Аллергические болезни. Реакции I типа (анафилактические), II типа (гуморальные цито-токсические), III типа (иммунокомплексные) и IV типа (опосредованные Т-лимфоцитами). а) Реакции I типа (анафилактические, реагиновые). Анафилаксия представляет собой иммунную реакцию, для которой необходимы специфиче-ские цитофильные антитела и клетки-мишени. - Синтезируемые в больших количествах IgE соединяются с мембраной тучных клеток (клет-ки-мишени I порядка), на которых есть специальные рецепторы – FcR. Образуется рецептор-ный комплекс. - Аллерген соединяется с рецепторным комплексом, что вызывает дегрануляцию тучных клеток. - Тучные клетки выделяют БАВ (гистамин, гепарин и др.) в межклеточное пространство. - Включаются органно-патофизиологические реакции, приводящие к бронхоспазму, вазоди-латации, отекам и др. - Вырабатываемые цитокины стимулируют Т2-хелперы и эозинофилогенез. Анафилаксия может проявляться в виде местной (на коже и слизистых оболочках) или сис-темной (анафилактический шок) реакции. 1.Местные анафилактические реакции в зависимости от локализации могут выражаться ур-тикарной сыпью, вазомоторным насморком, бронхиальной астмой или кишечными рас-стройствами. Каждый вид животных имеет определенные органы, которые поражаются чаще других (шок-органы). У человека это артериолы и бронхи. Анафилаксию способные вызвать: - некоторые вещества: пыльца растений, яды (пчелиный, осиный, змеиный),; - лекарственные препараты (антибиотики группы пенициллина, сульфаниламиды, белковые гормоны, коревая и гриппозная вакцины, гетерологические сыворотки). Анафилактические реакции наблюдаются : при заболеваниях, вызванных многоклеточными паразитами при вир и бак инфекциях (дифтерии, круп пневмонии, кори, амебиазе, лямблиозе); при гельминтозах развивается кожная базофильная повышенная чувствительность; - при введении вакцин, преимущественно растворимых (подъем IgЕ нередко наблюдается при иммунизации АКДС, причем АКДС усиливает сенсибилизацию к другим немикробным аллергенам, например к пыльце растений). Б)Реакции II типа (гуморальные цитотоксические или цитолитические) опосредованы АТ к поверхностным АГ клетки или к АГ, связанным с клеточной поверхностью. Решающая роль принадлежит цитотоксическим IgG и IgМ, способным активировать ком-племент. Они связываются с рецепторами клеток-мишеней и запускают механизмы компле-ментзависимой цитотоксичности, антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), не нуждающейся в комплементе. АГ – целая клетка, которая попадает в организм экзогенным (трансплантация, трансфузия) или эндогенным путем, изменяясь под влиянием различных факторов (конформационные, физические, химические факторы, действие патогенных микроорганизмов, лекарственных веществ, старение клеток) и приобретают свойство аллергена. Происходит сенсибилизация к аллергену, встроенному в стенку клетки-мишени → активи-руется система комплемента по классическому пути → развиваются патофизиологические эффекты (боль, воспаление, опсонизация) →массовый лизис клеток-мишеней. Одним из клинических проявлений может быть лекарственная аллергия (так как молекулы лекарственных препаратов могут адсорбироваться на поверхности клеток крови). Как след-ствие возникают- гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз. В)Реакции III типа (иммунокомплексные) опосредованы иммунными комплексами (ИК). В зависимости от количества и иммуногенности АГ происходит отложение образовавшихся ИК в тканях, на эндотелии сосудов, базальных мембранах клубочков почек и в дерме. Биологические свойства ИК обусловлены соотношением АГ-АТ. Иммунные агрегаты, обра-зовавшиеся при значительном избытке АГ, имеют малые и средние размеры и могут обладать токсическим действием. В образовании токсических ИК могут участвовать IgМ, IgG, связывающие комплемент. Благодаря активации комплемента в местах отложения ИК высвобождаются биологически активные медиаторы — анафилотоксины (СЗа, СЗb, С5а), которые, повышая проницаемость сосудов и привлекая полиморфно-ядерные лейкоциты, способствуют развитию воспаления. Фагоцитированные токсические ИК повреждают гранулоциты, из которых выделяются про-теолитические ферменты, в свою очередь разрушающие ткани. Аллергические поражения вызывают комплексы, состоящие из микробных или вирусных АГ (гепатит В, туберкулез, лепра, бруцеллез, стрептококковая и пневмококковая инфекции, ма-лярия, трипаносомоз, гельминтозы) и циркулирующих АТ типа IgG и реже IgМ К болезням, связанным с образованием ИК относятся многие персистирующие инфек-ции. Сочетание хронической инфекции со слабым гуморальным ответом (проказа, малярия, геморрагическая лихорадка денге, вирусный гепатит и стафилококковый эндокардит) приво-дит к постоянному образованию ИК и к их отложению в тканях. ИК могут образовываться либо в кровотоке, когда АГ и АТ одновременно находятся в плазме крови, либо в тканях, когда АГ введен в ткань, а АТ находятся в крови и происходит их встречная взаимная диффузия. В первом случае развивается обусловленный ИК васкулит, во втором — феномен Артюса. При аллергическом васкулите ИК образуются при небольшом избытке АГ непосредственно в просвете сосуда, в результате активации комплемента и лейкотаксиса происходят повреж-дение ткани и запустение сосуда. Чаще поражаются сосуды нижних конечностей и капилляры почечных клубочков. Типичный пример аллергического васкулита — гломерулонефрит. Некоторые микробы (особенно стрептококки группы А) и продукты их распада способствуют развитию хронического гло-мерулонефрита. Как особый случай васкулита, обусловленного иммунными комплексами, можно рассматри-вать сывороточную болезнь, которая развивается через 8—10 дней после однократного вве-дения чужеродной сыворотки. Болезнь сопровождается повышением температуры тела, уве-личением селезенки и лимфатических узлов, лейкоцитозом и снижением активности ком-племента. После иммунной элиминации АГ симптомы исчезают. При феномене Артюса иммунная реакция первично направлена только на чужеродный АГ, однако высвобождение лизосомных ферментов в местах отложения ИК приводит к вторич-ному повреждению тканей. Классический феномен Артюса у человека наблюдается прежде всего при воздействии неко-торых ингаляционных аллергенов, особенно при регулярных повторных воздействиях. К по-добным заболеваниям относится аллергический альвеолит, при котором в сыворотке крови часто обнаруживаются преципитирующие антитела к промышленным аллергенам («легкие фермера», «легкие птичника»). Г)Реакции IV типа (опосредованные Т-лимфоцитами). Существуют АГ, которые стимулируют преимущественно Т-лимфоциты и вызывают благо- даря этому формирование в основном клеточного иммунитета. АГ внутриклеточных пара-зитов, чужеродных тканей, природные и синтетические гаптены (лекарственные препараты, пищевые красители и др.); чаще полисахариды и низкомолекулярные пептиды, т.е. низкоим-муногенные АГ. Сенсибилизация Т-хелперов происходит по пути Тх1, которые активируют Т-эффекторы вос-паления и клетки памяти. Сенсибилизированные лимфоциты выделяют медиаторы (в том числе ИЛ-2), которые активируют макрофаги и вовлекают их в процесс разрушения АГ, вы-звавшего сенсибилизацию. Цитотоксичность проявляют и сами Т- лимфоциты. Антигенная стимуляция лимфоцитов сопровождается их трансформацией, образованием и дальнейшим выделением медиаторов ГЗТ. Они изменяют клеточную подвижность, активи-руют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток. Патологические эффекты обусловлены провоспалительными медиаторами, которые вызы- вают повреждение тканей, фиброз, ангиогенез. Патологические процессы могут протекать в коже, суставах, внутренних органах. В воспалительном инфильтрате преобладают мононук-леарные клетки (лимфоциты, моноциты, макрофаги). При ГЗТ повреждение может развиваться в результате: ● прямого цитотоксического действия СD4 Т-лимфоцитов на клетки-мишени; ● цитотоксического действия ФНОβ; ● выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры. Морфологические изменения при ГЗТ имеют воспалительный характер, обусловленный ре-акцией лимфоцитов и макрофагов на образующийся комплекс антигена с сенсибилизирован-ными лимфоцитами, и проявляются через 24—48 ч. ГЗТ может вызвать введение лекарственных препаратов или контакт с некоторыми низкомо-лекулярными веществами (гаптенами). Типичный пример — контактная экзема. При встрече организма сенсибилизированного ин-дивидуума с гаптеном происходит локальная активация Т-лимфоцитов и макрофагов. При этом высвобождение лимфокинов запускает патологический процесс, который клинически проявляется экземой. Контактную аллергию вызывают синтетические моющие средства, со-единения хрома, никеля, ртути, парафенилендиамин, многие консерванты и лекарственные препараты. Известны три реакции ГЗТ: контактная, туберкулиновая и грануломатозная. ГЗТ развивается ко всем видам возбудителей, независимо от их патогенности. Живые возбу-дители вызывают более выраженную ГЗТ, которая характерна прежде всего для хронических инфекций и инфекций с внутриклеточным паразитированием возбудителя. Особое значение она имеет при туберкулезе, бруцеллезе, лепре, сальмонеллезе, токсо-плазмозе, листериозе, гистоплазмозе, лейшманиозе, кандидамикозе, вирусных инфекциях и гельминтозах. ГЗТ вызывают преимущественно белки и гликопретеины. Клеточная стенка микроба обладает более сильной сенсибилизирующей активностью по сравнению с внутриклеточны-ми компонентами. ГЗТ появляется через 3-5 дней после инфицирования или вакцинации. Ее длительность зависит от вида аллергенного материала. При инфекциях с внутриклеточным паразитирова-нием она может длиться десятки лет. Во многих случаях ГЗТ носит кратковременный харак-тер. 2)Bordetella pertussis,коклюш Бактериоскопическое исследование. Для быстрого обнаружения и идентификации Bordetella pertussis используют иммунофлюоресцентный метод. Материал берут стерильным ватным тампоном из носоглотки больного ребенка. Тампоном делают два мазка, высушивают их на воздухе и фиксируют на пламени. Один мазок обрабатывают флюоресцирующей им-мунной противококлюшной сывороткой, другой — паракоклюш-ной сывороткой. Препараты микроскопируют в люминесцентном микроскопе; просматривают не менее 50 полей зрения. В положительном случае обнаруживают В. pertussis, для которых характерны темные клетки с четким светящимся венчиком. Бактериологическое исследование. Основной метод лабораторной диагностики коклюша. Материал для посева берут носоглоточным тампоном или методом «кашлевых пластинок». Для этого в момент появления кашля открытую чашку Петри с питательной средой подносят ко рту ребенка и держат в течение 6—8 кашлевых толчков. Правильное и раннее взятие ма-териала позволяет выделить коклюшные микробы в начальном периоде болезни от 80-90% больных. Материал засевают на КУА или кровяные среды — картофельно-глицериновый кровяной агар Борде— Жангу и молочно-кровяной агар. В питательные среды добавляют пенициллин для угнетения роста посторонней микрофлоры. Колонии В. pertussis на указанных средах обычно появляются через 48—72 ч культивирования, паракок-люшные— несколько раньше: через 24—72 ч. Бордетеллы образуют мелкие (диаметром око-ло 1 мм) выпуклые влажные блестящие колонии. На КУА колонии имеют серовато-кремовый цвет, а на среде Борде—Жангу приобретают жемчужный или ртутный блеск. Колонии пара- коклюшных бактерий более крупные. На среде Борде—Жангу и молочно-кровяном агаре они образуют ограниченную зону гемолиза. Из колоний, выросших на чашках, готовят мазки, ок-рашивают по Граму и микроскопируют. При наличии в мазках овоидных грамотрица-тельных палочек ставят ориентировочную реакцию агглютинации с коклюшной и па-ракоклюшной сыворотками.!!!! Затем подозрительные колонии пересевают в пробирки для дальнейшего изучения чистых культур бордетелл . В отличие от других бордетелл В. pertussis не растут на питательном агаре и не изменяют цвета специальных питательных сред. Для определения уреазы в агглютинационные пробирки вносят 03 мл 2% раствора мочевины, 0,3 мл густой суспензии испытуемой культуры и 2—3 капли 0,1% спиртового раствора фе-нолфталеина. В положительном случае через 20—30 мин появляется малиновое окрашива-ние, указывающее на расщепление мочевины уреазой. Установление серологической специфичности бордетелл, дифференциацию видов и опреде-ление сероваров проводят в реакции агглютинации с адсорбированными факторными сыво-ротками. При этом исходят из того, что антиген (фактор) 7 является родовым, а антиген (фактор) 1 присущ только В. pertussis, 14—В. parapertussis и 12—В. bronchiseptica. Бактериологическое исследование продолжается не менее 5 дней В отличие от бордетелл Н. influenzae выращивается только на кровяных питательных средах — кровяном агаре, «шоколадном» агаре Левинталя, содержащих Х-фактор (гемин) и V-фактор (коэн-зим дегидрогеназы). Идентификацию выделенной культуры производят на ос-новании комплексного изучения морфологических, культуральных, биохимических и серо-логических свойств. Серодиагностика. Реакция агглютинации и РСК применяются в основном для ретроспек-тивного подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики атипичных форм кок-люша. Агглютинины в крови больных появляются на3—4-й неделе заболевания в титрах 1 20 и выше. В условиях массовой вакцинации детей против коклюша диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике болезни, поэтому реакцию ставят повторно через 4—5 дней. 3) Вакцина холерная (или Эль-Тор) убитая сухая и жидкая. Состав. Вакцина холерная представляет собой взвесь убитых холерных или Эль-Тор- вибрионов и выпускается в сухом или жидком виде. Жидкая вакцина имеет вид белой мутной гомогенной суспензии; сухая — белой с кремовым оттенком пористой массы. Жидкая вакцина содержит в 1 мл 16 млрд вибрионов. В ампуле с сухой вакциной содержится 80 или 160 млрд микробов. Выпускается жидкая вакцина во флаконах по 100 мл, сухая — по 1 мл и 2 мл. Назначение. Вакцина холерная предназначается для профилактики холеры по эпидемическим показаниям. Способ введения и дозировка. Препарат вводят подкожно игольным и безыгольным мето-дом. Вакцинацию проводят ежегодно, двукратно с интервалом 7—10 дней. Ревакцинацию—однократно, через 6 месяцев после первичной иммунизации, дозой первичной прививки (по эпидемиологическим показаниям). Детям до 2 лет прививки не делают. Прививочная доза при шприцевом методе введения Возраст Дозы в мл (млрд) для жидкой вакцины растворенной сухой вакцины І прививка ІІ - я І прививка ІІ –я Взрослые и дети старше 15 лет 0,5 (8 млрд) 0,75 (12 млрд) 0,5 (8 млрд) 0,5 (12 млрд) Дети с 7 до 10 лет 0,4 (6,4 млрд) 0,6 (9,6 млрд) 0,4 (6,4 млрд) 0,4 (9,6 млрд) Дети с 2 до 7 лет 0,15 (2,4 млрд) 0,2 (3,2 млрд) 0,15 (2,4 млрд) 0,15 (3,6 млрд) Прививочные дозы для жидкой и растворенной сухой вакцины при безыгольном методе вве-дения Возраст Доза в мл (млрд) для жидкой вакцины растворенной сухой вакцины прививки І ІІ І ІІ Взрослые и дети старше 15 лет 0,5 (8 млрд) 0,75 (12 млрд) 0,5 (8 млрд) 0,5 (12 млрд) Безыгольным методом вакцину вводят подкожно в верхнюю треть плеча позади дельтовид-ной мышцы. Прививочные реакции. После вакцинации может возникать как общая (недомогание, сла-бость, головная боль и повышение температуры до 37,5—38°), так и местная (припухлость на месте введения вакцины, гиперемия, болезненность кожи и в области регионарных лимфати-ческих узлов) реакция. Противопоказания. Введение вакцины противопоказано людям, страдающим болезнями системы кровообращения, аллергическими заболеваниями, болезнями крови, злокачествен-ными новообразованиями, иммунодефицитными состояниями. Противопоказана вакцинация людей с гипертермией выше 37,5 ◦С, беременных женщин, лиц, находящихся на лечении по поводу инфекционных заболеваний, ревматизма, туберкуле-за, острых и хронических нефритов и гепатитов в стадии обострения, инфаркта миокарда. Вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после клинического выздоровления; после острого гепатита – не ранее 6 месяцев и после менингококковой инфекции и инфаркта миокарда – не ранее 12 месяцев. |